Report sa imbestigasyon sa usa ka kemikal nga aksidente

Report sa imbestigasyon sa usa ka kemikal nga aksidente

Ang opisyal nga website sa guangxi Zhuang Autonomous Region emergency Management Department nagpagawas sa Investigation Report on a Large Fire accident sa Beihai LNG Co., LTD niadtong Nobyembre 2, 2020. Sumala sa taho, 7 ka tawo ang namatay, 2 ka tawo ang grabeng nasamdan ug ang direktang ang pagkawala sa ekonomiya maoy 20.293 ka milyon nga yuan.

Diha-diha nga hinungdan sa aksidente

Atol sa pagpatuman sa ikaduhang hugna sa proyekto, ang isolation valve giablihan, ug ang LNG (liquefied natural gas) sa low-pressure external transmission manifold gipalagpot gikan sa cut pipe mouth, ug ang sinagol nga LNG atomized air mass. ug ang hangin makamugna og pagkasunog kung mahimo ang enerhiya sa pagsunog.

Dili direkta nga hinungdan sa aksidente

Ang dili husto nga pamaagi sa pag-inusara sa balbula, inhenyero sa instrumento dili sumala sa mga probisyon sa interlock sa instrumento alang sa mga pamaagi sa eksaminasyon ug pag-apruba ug mga pamaagi sa pag-operate, ang init nga mga kondisyon sa pagtrabaho nagpamatuod nga ang dili igo, dili igo nga kahimatngon ug pagkontrol sa peligro sa kaluwasan, "gagmay nga mga tag-iya sa negosyo nga dako nga kontrata" ang luwas nga pagpatuman sa responsibilidad sa pagdumala sa produksiyon dili makaabot sa gitudlo nga posisyon, ang pagdumala sa kontraktor dili makaabot sa gitudlo nga posisyon, ug uban pa.

Ang report sa imbestigasyon naghisgot

Sa buntag nianang adlawa, ang inhenyero sa instrumento nga si Lai Xiaolin wala magpatuman sa usa ka serye sa mga pamaagi sama sa follow-up nga eksaminasyon ug kumpirmasyon sa instrumento nga interlocking work ticket, apan misulod sa estasyon sa engineer ug nag-inusarang naglihok nga walay pagdumala sa ubang mga instrument engineer.

Sa 11:44 minuto ug 48 segundos, gipaandar ni Lai Xiaolin ang sistema sa SIS aron pugson nga isira ang balbula 0301-XV-2001.Diha-diha dayon, ang balbula 0301-XV-2001 giablihan ug ang LNG nagsugod sa pag-spray.Sa 11:45 minutos 00 segundos, ang balbula hingpit nga bukas.Mga 10 segundos human sa LNG injection, usa ka sunog ang miulbo sa plataporma atubangan sa TK-02 storage tank.Adunay 8 ka mga tawo, lakip si Liang, sa plataporma atubangan sa TK-02 storage tank ug 1 ka tawo, Lakip si Tian, ​​sa ibabaw sa tangke sa dihang ang LNG mibuto sa kalayo.

Ang report nag-ingon

Niini nga aksidente, ang sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau natural Gas Technology service Center, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean adunay ilegal ug ilegal nga mga sitwasyon.Lakip kanila, ang Natural Gas Technical Service Center sa Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec nakalapas sa mga regulasyon sa pagdumala sa instrumento interlocking protection system ug wala estrikto nga nagpatuman sa approval procedure sa instrument interlocking sumala sa mga regulasyon.Ang inhenyero sa instrumento nga si Lai Xiaolin nagpahigayon ug compulsory interlocking operation sa wala pa makompleto ang pag-apruba sa interlocking operation ticket ug walay guardian.

Usa ka grupo sa mga eksperto sa kemikal nga HSE sa usa ka propesyon ang espesyal nga naghisgot sa aksidente.Human makakita sa mga pakigpulong sa matag eksperto, daghan kog nakat-onan.Ania ang pagtuki ug summary:
1. Kini nga aksidente nahitabo nga walay epektibo nga pag-inusara sa mga delikado nga tinubdan sa enerhiya.Adunay mga problema sa lohika sa ESD emergency shutdown system sa SIS system, ug ang blind plate pumping napakyas sa pagdula.Labaw sa tanan, ayaw pagsalig sa "sistema" pag-ayo, bisan unsang sistema adunay posibilidad nga mapakyas.LOTOTO(Lockout/tagout/test)nga adunay pisikal nga kalambigitan kung mahimo.Ang pagkumpirma ug pag-apruba himoon sumala sa awtoridad ug responsibilidad sa mga personahe sa pagdumala sa tanang lebel.

2. Wala'y epektibo nga pamaagi sa pag-apruba alang sa paghimo sa peligroso nga trabaho, ug wala nagpahigayon og pre-work safety assessment (JSA) sa wala pa magtrabaho.Sumala sa estrikto nga eksaminasyon ug mga pamaagi sa pag-apruba alang sa makuyaw nga mga operasyon, ang aplikante ug superbisor kinahanglan nga estrikto nga ipatuman ang safety assessment sa wala pa ang operasyon, ug ang pag-apruba kinahanglan nga moadto sa site alang sa pagkumpirma sa dili pa ang pag-apruba.

3. Ang report sa imbestigasyon sa aksidente daw mabinantayon kaayo, ug bisan ang mga punto ug minuto klaro kaayo: sa 11:20, ang kilid duol sa tangke naputol, ug sa 11:40, nganong nag-awhag ka sa pagdumala sa instrumento interlocking nga tiket sa trabaho?Ikaduha, kini nga balbula kinahanglan nga usa ka ubos nga lebel sa likido nga giputol nga balbula.Kanus-a ug giunsa kini pagsira?Dili kaayo daghan nga mga tawo ang wala makasabut sa balbula nga gisira aron sa pag-awhag sa engineer sa pagsira sa balbula pag-usab.Daghang pangutana bahin sa mga detalye, apan walay pokus, walay hilo.Lisod sabton.